BỆNH ÁN NGOẠI TRÚ ĐIỆN TỬ
(Hồ sơ bệnh án điện tử tích hợp Hệ thống Hội chẩn Đa đại lý AI 3D Royal Clinic)
Họ và tên: Nguyễn Văn An
Tuổi: 45 tuổi
Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: Kinh doanh / Văn phòng
Số điện thoại: 0984.681.026
Đối tượng: Khám VIP / Thu phí
Địa chỉ cư trú: 542 Lê Duẩn, P. Thắng Lợi, TP. Pleiku, Tỉnh Gia Lai
Triệu chứng chính ghi nhận lúc tiếp nhận: Đau nhức cột sống thắt lưng lan xuống chân trái, tê bì bắp chân khi ngồi lâu.
Thang điểm đau lâm sàng (VAS Score): 6/10 (Mức độ vừa - ảnh hưởng nhiều đến tư thế đi lại).
Tiền sử bản thân: Chưa ghi nhận phẫu thuật trước đây. Đau lưng tái phát nhiều đợt.
Dị ứng thuốc / thức ăn: Không dị ứng
Bệnh nội khoa kèm theo: Không đái tháo đường, không viêm loét dạ dày tiến triển, HA kiểm soát tốt
| Huyết áp (NIBP) |
Mạch (HR) |
Thân nhiệt (Temp) |
Nhịp thở (RR) |
SpO2 |
Thể trạng (BMI) |
| 125/80 mmHg |
76 l/p |
36.8 °C |
18 l/p |
98% |
22.0 (Bình thường) |
Khám chuyên khoa Cột Sống - Cơ Xương Khớp:
• Cột sống thắt lưng: Co cứng khối cơ cạnh sống hai bên L4-S1. Nghiệm pháp Lasegue chân trái dương tính ở 60 độ. Điểm đau Valleix dương tính rễ S1.
• Khám tim mạch & hô hấp: Tim đều, rõ T1, T2; không âm thổi bệnh lý. Phổi thông khí tốt, không ran ẩm, không rale rít.
• Bụng: Mềm, gan lách không sờ chạm, không ấn đau thượng vị hay hố chậu.
1. Chẩn đoán hình ảnh kỹ thuật số (DR X-Ray & Siêu âm 4D):
- X-quang cột sống thắt lưng thẳng - nghiêng: Hẹp khe đĩa đệm liên đốt L4-L5, thoái hóa gai xương thân đốt L3-L4 nhẹ. Trục cột sống thẳng.
2. Xét nghiệm huyết học & sinh hóa tự động:
- Công thức máu (CBC): Bạch cầu (WBC) 7.2 G/L (Bình thường), Hồng cầu (RBC) 4.6 T/L, Tiểu cầu (PLT) 245 G/L.
- Sinh hóa: Acid Uric 330 µmol/L (Bình thường), Glucose máu mao mạch đói: 5.4 mmol/L, CRP: 2.1 mg/L (Không có hội chứng viêm cấp).
Chẩn đoán chính: Thoái hóa cột sống thắt lưng & Thoát vị đĩa đệm L4-L5 chèn ép rễ thần kinh tọa
ICD-10: M51.1
Bệnh kèm theo: Thiểu năng tuần hoàn ngoại biên nhẹ - Hội chứng rễ thắt lưng cấp tính
Thủ thuật đã thực hiện tại phòng can thiệp 542:
• Kéo giãn cột sống thắt lưng bằng máy tự động vi tính kết hợp chiếu đèn hồng ngoại giảm đau giãn cơ sâu (Thời gian: 20 phút).
• Kê đơn điều trị nội khoa ngoại trú 14 ngày: Kháng viêm NSAIDs chọn lọc + Thuốc bảo vệ rễ thần kinh + Giãn cơ vân.
Lời dặn chuyên môn của BS. CKI Lê Đức Thọ:
Tránh ngồi xổm, tránh cúi gập lưng đột ngột bưng vật nặng quá 5kg. Khởi động nhẹ nhàng trước khi làm việc. Tập bài tập bơi lội hoặc kéo giãn cột sống nhẹ nhàng tại nhà. Tái khám sau 14 ngày hoặc liên hệ ngay Hotline 0984.101.949 nếu có tê yếu chân tiến triển.